Малыши-«торопыжки»: технологии и врачи дают им шанс на жизнь

Каждый 15-й малыш в Украине рождается раньше срока. Ежегодно около 2000 прежде­временно рожденных малышей имеют экстремально низкий и очень низкий вес — от 500 до 1500 граммов.

В Харьковской области почти треть беременных женщин имеют различные акушерские и другие проблемы, что увеличивает риск преждевременных родов.
В то же время, если еще совсем недавно рождение глубоко недоношенных детей с низким весом считалось почти приговором, то сегодня благодаря современным технологиям, высокой квалификации врачей и качественному медсестринскому уходу такие малыши получили шанс на жизнь. А с 2007 года в Украине выхаживают «торопыжек» с 22 недель беременности и весом от 500 граммов.
Как «растят» малышей-«торопыжек» в Харьковском региональном перинатальном центре областной клинической больницы? Какие уникальные технологии применяют? Благодаря чему недоношенные крохи выживают?

От родов до выписки — месяцы
Юля кормит малышку из бутылочки. Кроха с удовольствием ест. И для молодой мамы это просто счастье! Ведь раньше малышка есть просто не умела. Юле 21 год. Невысокая, очень хрупкая, с распущенными волосами, больше похожа на девочку-подростка. Но она ответственная мама двух детей. Дома ее и крошечную Вику с нетерпением ждут муж и двухлетний сыночек Дима.
Сейчас малышке полтора месяца. С самого ее рождения она вместе с мамой живет в перинатальном центре. Как рассказывает Юля, беременность у нее была нормальной. До шести недель. С этого срока начались проблемы, угрожающие жизни малышки. Юля вместе с врачами изо всех сил пыталась сохранить беременность, но все пошло не так, как планировали.
Юля была беременна двойней. Но во время одного из кровотечений один ребенок погиб еще на раннем сроке. Врачи говорят — замер. Однако сегодня современные технологи настолько высоки, что второго ребенка под тщательным контролем врачей Юля продолжила вынашивать дальше.
А на 30-й неделе беременности у нее снова началось кровотечение — на этот раз сильное. Под угрозой оказалась жизнь ребенка. И самой Юли. Тогда врачи приняли решение — срочно делать кесарево сечение.
Малышка родилась с весом 1300 граммов.
— Она не дышала самостоятельно, — рассказывает Ирина Кондратова, руководитель регионального перинатального центра областной клинической больницы, врач-анестезиолог, кандидат медицинских наук. — Легкие еще незрелые, при этом кровотечение дополнительно угнетает активность сурфактанта — особенного, волшебного вещества белково-липидной природы, благодаря которому детеныш после 34-й недели может сделать свой первый вдох, открыть легкие и громко закричать.
— Поэтому такие дети в первые минуты жизни критично нуждаются в специальной уникальной аппаратуре, помогающей открыть эти крохотные легкие и удерживать их и дальше в открытом состоянии. Также нуждаются в обеспечении вентиляции легких под строгим контролем концентрации и увлажнения кислорода и поддержании температуры тела в очень узком диапазоне, — добавляет Ирина Кондратова. — Эти технологии и знания настолько важны, что с 2013 года стали международным стандартом «первичной стабилизации», которого придерживаются неонатологи всего цивилизованного мира. А время, в течение которого эта стабилизация в родильном зале должна быть проведена, было названо первой «золотой минутой» и первым «золотым часом» жизни. В дальнейшем борьба за жизнь таких малышей продолжается уже в реанимации.
Вика провела в реанимации новорожденных шесть дней. Еще 39 дней — в отделении постинтенсивного наблюдения, выхаживания и реабилитации недоношенных. Это целая система выхаживания и спасения жизни «торопыжек» с перспективой «догнать» и даже «перегнать» своих сверстников. По сути, «фабрика» жизни.
— Это неинвазивная искусственная вентиляция легких, введение сурфактанта, внутривенное питание, специальный закрытый инкубатор. Затем нужно научить «торопыг» усваивать молочко, расширить питание через зонд, чтобы малыши росли, не пропустить момент, когда они начинают самостоятельно глотать, — продолжает Ирина Кондратова. — Крошечную Вику мы учили дышать, сосать, потом — съедать весь объем питания, чтобы она набирала вес.
Сейчас малышка уже ест самостоятельно. Юля кормит ее из бутылочки в виде шприца, чтобы маленькая Вика не заглатывала воздух и у нее не болел животик. Это тоже особенные технологии кормления недоношенных. Вика, к радости мамы и медиков, уверенно растет и набирает вес.
— Сейчас она весит уже 2130 граммов, — радуется Юля. Видно, что мама считает буквально каждый набранный дочкой грамм. — Скоро мы домой!

Борьба за жизнь. Реанимация новорожденных
В год в региональном перинатальном центре рождается 2,5 тысячи детей, из них 90–100 — это малыши весом до 1500 граммов при рождении. Через отделение реанимации проходит 200 детей, через отделение постинтенсивного выхаживания и реабилитации недоношенных — около 400 детей.
Удивительно, но реанимация чем-то напоминает ясли-сад из-за пестрых пологов над кувезами. Вот только современные аппараты, к которым подключены крохи, говорят о серьезности положения.
— Это Тимофей, — Ирина Кондратова поднимает красивую накидку, защищающую от света, под которой в кувезе лежит крошечный человечек с запрокинутыми кверху тоненькими ручками, опутанный паутиной проводов. Кроха дышит через специальные канюли на особом аппарате. Трогательная теплая вязаная шапочка на голове. — Вес Тимофея при рождении 730 грамм.
— А это его брат Богдан, — открывает она полог соседнего кувеза. — Он весит 735 грамм. Малюсенький Богдан также в разноцветной шерстяной шапочке и шерстяных носочках на крошечных ножках. Кажется, он поместится на ладони. — Вот в таких домиках-кувезах они живут. Самостоятельно дышать они не могут.
Что такое недоношенность, понимаешь только здесь, переступив порог реанимации новорожденных. Крошечные до нереальности младенцы, чья жизнь буквально висит на волоске и зависит от врачей и медсестер, критично беспомощные, опутанные тонюсенькими трубочками и подключенные к «умным» аппаратам, иначе им не выжить, вызывают тяжелое сопереживание — вот просто до слез. И мольбы, чтобы выжили. И лучики поддержки, чтобы боролись. И чтобы были здоровы в нормальной жизни, к которой предстоит нелегкий путь. Невозможно даже представить, что вес Тимофея или Богдана, по сути, равен весу обычной буханки хлеба.
Как правило, недоношенных крох сопровождает еще куча неутешительных диагнозов, которые сыплются как из рога изобилия — инсульты, ДЦП, проблемы со зрением, гидроцефалия.
— А это наш Ванечка, — заглядывает в следующий кувез Ирина Кондратова. И рассказывает его горькую историю. — Ванечка родился на 25 неделе беременности из-за серьезной внутриутробной инфекции. Он второй малыш из двойни. Первый малыш, к сожалению, не выжил. Так случилось, что малыш остался без родителей. Вообще. К нему никто не приходит. И семьей ему стал персонал реанимации новорожденных — медсестры и доктора.
По словам Ирины Кондратовой, у малыша было тяжелое внутричерепное кровоизлияние, вследствие которого развилась гидроцефалия.
— Нейрохирурги областной больницы сделали ему операцию. Поставили специальный шунт, который снизил давление в головном мозге и позволил расти его клеткам. Теперь он живет с нами. Мы его любим. Назвали его Ваней.
У крошечного Ванечки четко угадывается восточный тип его крошечного личика с узкими глазками-полосочками, он подает довольно громкие звуки, потом усердно кряхтит, активно двигает крошечными ручками размером с мой палец. Несмотря ни на что, Ванечка отчаянно борется за свою жизнь.

«Умные» приборы спасают малышей
Этот малыш родился сегодня, всего лишь два часа назад. 3 кг, 51 см. Он доношенный, но у него своя печальная история.
— Ребенок доношенный, роды произошли в 37 недель, но у мамы развилось самое грозное осложнение беременности — преэклампсия — состояние, сопровождающееся высоким артериальным давлением, потерей большого количества белка и нарастающими отеками. Очень быстро прогрессирующая патология опасна развитием у беременной острого повреждения почек и судорогой, — рассказывает предысторию Ирина Кондратова.
Когда симптомы этого состояния у мамы стали стремительно нарастать, врачи приняли решение об ургентной операции. Ребенок родился весом в три килограмма, но легкие у него не открылись, а заболевание мамы вызвало внутриутробную гипоксию.
— Малыш сейчас находится на неинвазивном вентиляторе, получает терапию и круглосуточно внутривенное питание, — отмечает Ирина Кондратова. — Вместе с этим проводятся рентгенологические, ультразвуковые, биохимические и бактериологические обследования.
Реанимация новорожденных перинатального центра рассчитана на шесть малышей, но сейчас их здесь уже восемь, а день только начался. Отделение оснащено самым современным оборудованием, позволяющим сохранить не только жизнь, но и здоровье крошечных младенцев.
— Вот, например, мы хотим, чтобы у этого ребенка температура тела всегда была 36,9 и 85% — относительная влажность внутри инкубатора, почти как в утробе матери, — Ирина Кондратова показывает на монитор, что расположен над кувезом, в котором малыш весом меньше 1000 грамм. — Вот видите, микроскопические датчики, один на внутреннем мониторе инкубатора, второй — на животике лялечки. Мы задаем параметры, и, чтобы ни происходило, кувез сам будет регулировать нужную температуру и влажность внутри.
В подтверждение этому циферка на мониторе у кувеза несколько раз «моргает» и меняет значение с 36,8 на 36,9. Температура в норме. На носик крохи прикреплена миниатюрная маска СРАР, трубка подключена к аппарату, который помогает ему дышать. На ножке красной точкой светится датчик, который измеряет его артериальное давление, контролирует частоту пульса и насыщение крови кислородом.
— В наших вентиляторах, например, есть функция, которая позволяет в автоматическом режиме, без участия персонала удерживать в очень узком диапазоне концентрацию кислорода в крови малыша, — Ирина Кондратова знакомит с работой уникального аппарата ИВЛ. — За последний год многие из нас выучили такие слова, как сатурация, кислород, гипоксия. Но для наших пациентов крайне опасны не только низкие, но и высокие концентрации кислорода, потому что это приводит к повреждению легких и глазок у незрелых малышей.
Выхаживание крох-«торопыг» длится долгие месяцы. В реанимации внутриутробную жизнь малышу заменяет инкубатор-кувез, умные электронные приборы помогают малютке дышать, обеспечивают питанием, поддерживают оптимальную температуру воздуха, влажность. Без всего этого современного оснащения, которое соответствует международным протоколам, невозможно было бы оказывать малышам современную помощь.
Есть в реанимации перинатального центра еще один уникальный прибор, который помогает вовремя увидеть «невидимое», говорят реаниматологи. Это — амплитудно-интегрированный электроэнцефалограф.
— В 75% случаев судороги у недоношенных малышей не видны глазам, — акцентирует на этом внимание Ирина Кондратова. — Но при этом они есть и фиксируются на записи биоэлектрической активности мозга, которую в таких случаях мы проводим в круглосуточном режиме. Здесь очень важны своевременная диагностика и начало лечения, потому что некупированный судорожный приступ приводит к остановке дыхания и гибели клеток головного мозга.

Уникальный метод лечения гипоксического повреждения мозга у доношенных детей

Этот малыш, что находится в кувезе, на фоне недоношенных малышей внешне выглядит просто Геркулесом. Мальчик доношенный, крепкий, с хорошим весом. На самом деле он пережил тяжелую асфиксию.
— Это одно из самых опасных состояний, встречающихся при доношенной беременности — тяжелая асфиксия при родах, — рассказывает Ирина Кондратова. — Распространенность этого состояния в мире 1-8 случаев на 1000 родов, частота ее напрямую зависит от общего уровня медицины и качества перинатальной помощи в стране.
— Реестра детей, переживших тяжелую асфиксию, в Украине нет, — отмечает она. — Однако по нашим собственным наблюдениям, перинатальная асфиксия является еще большой проблемой в условиях ограниченных ресурсов. Акушерские стационары, в которых «не бывает» асфиксий тяжелой степени, — искусственно созданная статистика. У нас в Центре в среднем мы имеем 2–3 случая на 1000 родов в год.
Врачи-неонатологи, врачи-невидимки, как их часто называют, в первые 15 секунд жизни ребенка умеют оценить критерии тяжелой асфиксии и принять решение о первичной реанимации новорожденных в соответствии с очень жестким международным протоколом.
— Но в цивилизованной медицине и в центрах, подобных нашему, давно избавились от субъективных оценок и используют специальный аппарат — газо­анализатор для анализа пуповинной крови, — отмечает Ирина Кондратова. — У нас тоже есть этот прибор, позволяющий через 1 минуту после рождения иметь объективные критерии тяжести асфиксии. Самая большая проблема после асфиксии — отек головного мозга. Даже в высокоразвитых странах у 25% выживших новорожденных после перенесенной тяжелой асфиксии остаются серьезные неврологические проблемы, приводящие к инвалидизации — ДЦП, микроцефалии, гидроцефалии.
«Волшебного» лекарства, способного вылечить мозг ребенка после асфиксии, так и не нашли. Но придумали «волшебную» технологию.
— На сегодня данные международной доказательной медицины говорят о том, что единственным способом, могущим защитить мозг новорожденного от последствий асфиксии, является методика охлаждения всего тела до 33 градусов в течение 72 часов, — продолжает Ирина Кондратова. — Для этого существует специальный аппарат — настоящее чудо техники, оснащенное уникальным интерфейсом и компьютерными программами охлаждения и согревания, а также мониторингом температуры тела каждые две секунды, что позволяет минимизировать необоснованные назначения и вмешательства.
Что происходит за эти трое суток? Все это время мозг малыша находится в «спящем» состоянии, а низкая температура изменяет обменные процессы клеток так, что предотвращается прогрессирование отека мозга и разрушение его клеток.
— Затем автоматически включается программа согревания и в течение 12-18 часов новорожденный согревается до нормальной температуры, — поясняет дальше Ирина Кондратова. — Все эти тревожные сутки происходит мониторинг активности мозга с помощью амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии, контроль газового состава крови, показателей работы сердца, почек, легких. Такую сложную процедуру — сеанс терапевтической тотальной гипотермии перенес малыш, переживший асфиксию. Затаив дыхание спрашиваю: какой у него прогноз, все ли будет хорошо у этого крохи?
— Надеемся, что хорошо, — в голосе Ирины Кондратовой звучит оптимизм. — По данным электроэнцефалографии уже сейчас видно, что у него нет тяжелого повреждения мозга, нет судорог. Сегодня он уже сам дышит, начали просыпаться все рефлексы. Завтра можем перевести его в реабилитационное отделение, где в работу включится команда физических терапевтов, эрготерапевтов и педиатра по развитию.
— Когда такого аппарата у нас не было, мы тоже не сидели сложа руки, — признается Ирина Кондратова. — Мой друг, выпускник киевского политеха, усовершенствовал автомобильный вентилятор, спроектировав направленный поток и приделал к нему автоматический регулятор интенсивности обдува — интенсивности охлаждения. По сути, мы делали то же самое, что и аппарат тотальной гипотермии, но только в ручном режиме, что было намного сложнее и очень трудоемко. Особенно во время согревания. Медсестра 18 часов не отходила от малыша, регулируя согрев на 0,2 градуса в час. Но мы все равно это делали. Мы понимали, что сохранить мозг другим способом невозможно.

Нужен региональный центр терапевтической тотальной гипотермии
Ирина Кондратова мечтает создать такой центр в регионе. По мировой статистике, из всех малышей, переживших тяжелую асфиксию и прошедших охлаждение методом тотальной гипотермии, 70% — относительно здоровые дети.
— Это стоит того, чтобы этим заниматься, чтобы начать обсуждать этот вопрос и честно признать, что эта проблема существует, — убеждена Ирина Кондратова. — Это должен быть честный разговор профессионального сообщества — акушеров-гинекологов и неонатологов, детских неврологов, реабилитологов, педиатрических паллиативщиков на уровне всего региона. Наша задача должна состоять в том, чтобы детям, пережившим асфиксию, оказывать правильную помощь.
Ирина Кондратова считает, что центр тотальной гипотермии необходимо создать на базе регионального перинатального центра, так как здесь есть весь комплекс необходимого оборудования, уникальная команда физических терапевтов, сервис — услуга раннего вмешательства и центр катамнестического наблюдения этих малышей до 2-3-летнего возраста.
— На Харьковскую область было бы достаточно двух таких центров, — прогнозирует она. — Этих детей во всех цивилизованных странах на вертолетах доставляют в центры гипотермии, потому что начать охлаждать малыша нужно в первые 6 часов после родов. Это так называемое терапевтическое окно, при котором достигаются наилучшие результаты.
О чем еще мечтает руководитель перинатального центра Ирина Кондратова?
— О многоканальном амплитудно-интегрированном электроэнцефалографе нового поколения, — признается она. — Это значительно расширило бы возможности оказания помощи новорожденным.
А еще она планирует ввести в систему реабилитации недоношенных детей логопеда-неонатолога. Удивлены: логопед для крох, которые не то что говорить, даже дышать не умеют?
— У нас есть физический терапевт, есть эрготерапевт, который учит малюток сосать, правильно двигаться и дышать, а родителей — вовремя корректировать позиционные, тонусные, двигательные нарушения, — делится Ирина Кондратова. — Но моя мечта, пока еще не реализованная, — это логопеды, которые начинают заниматься с детьми весом 800–900 грамм. Они делают специальную гимнастику для речевого аппарата, тонюсенькими инструментами стимулируют различные рецепторы губ, щек и языка. Это огромный вклад в будущее — нормальное развитие ребенка и его здоровье.