Наступит ли Бергамо в Харькове?
Суточные приросты заболевших COVID в Харьковской области бьют очередные антирекорды в Украине. Регион по этому показателю уверенно возглавляет антирейтинг, начиная с августа.
В случае, если заболеваемость и дальше будет расти, хватит ли на всех больничных коек? Есть ли медперсонал, чтобы оказать заболевшим качественную помощь? Врачи, медсестры, санитарки? Нужное оборудование и лекарства? И не станет ли начало учебного года причиной новой вспышки COVID в регионе?
Больных класть будет некуда
— Детей, по правде говоря, невозможно дистанцировать, — признает заведующий кафедрой анестезиологии детской анестезиологии и интенсивной терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Владимир Корсунов. — Семи-восьмилетний ребенок, в принципе, не понимает, почему он не может обнять девочку или дернуть ее за бантик, она ему нравится. Дети все равно будут контактировать, и многие из них переболеют. Большинство — в легкой форме или почти без симптомов.
Но дети могут заразить не только друг друга, но и учителей. Для них вирус представляет серьезную опасность, особенно для пожилых. А также для преподавателей среднего возраста, у которых есть пожилые родственники дома.
— За них стоит волноваться, — говорит Владимир Корсунов. И поясняет почему. — В Харькове, несмотря на рекордные приросты больных COVID, ничего не изменилось: оказывать помощь продолжают все те же лечебные учреждения, а новые больницы для лечения COVID до сих пор не открыли. И персонала не становится больше — работать с ковидными больными никто не желает. Все это в совокупности неизбежно приведет к медико-социальной катастрофе. В областной инфекционной больнице в последнюю неделю количество больных на инвазивной и неинвазивной вентиляции легких составляло от 18 до 20 человек и более.
— Это при 12-коечной реанимации, — подчеркивает врач-анестезиолог. — Но никто не реагирует. Кроме того, больные на кислороде, которые получают высокий поток кислорода, — это ведь тоже реанимационные больные. Ситуация у них может очень быстро изменяться. Таких человек 40, если не больше. Еще человек 40 на кислородных концентраторах — аппаратах, которые извлекают кислород из воздуха и генерируют небольшой поток кислорода — в лучшем случае до 15 литров. Больных на кислороде и различных видах вентиляции — неинвазивной и инвазивной — в больнице сегодня больше ста человек. А это треть пациентов.
Инфекционная больница постепенно превращается в одну сплошную реанимацию — из-за огромного количества тяжелых больных. Сегодня здесь с подтвержденным диагнозом лежит 290 человек, хотя больница рассчитана всего на 240 больных. Персонала хронически не хватает даже на это количество больных, но в больнице сверх ее возможностей госпитализировано еще 50 пациентов. Врачи и медсестры в таких условиях практически лишены возможности оказывать больным адекватную помощь. Не хватает ни рук, ни оборудования. В то же время поток больных с каждым днем все более нарастает.
— Если люди, которые принимают решения по медицине, не придут в «сознание», хотя бы на непродолжительное время, — предупреждает профессор Корсунов, — до конца сентября в Харькове окончательно все рухнет — пациентов с COVID просто некуда будет класть.
«Счастливая» гипоксемия
Особенностью течения пневмонии при COVID-19 является несоответствие степени тяжести заболевания с субъективными ощущениями пациентов, особенно в начале болезни, отмечают врачи. Так, больной, у которого осталась не пораженной всего лишь верхушка легких, а насыщение крови кислородом — ниже 70%, не ощущает одышки в состоянии покоя. Потому не считает свое состояние критическим и не бьет тревогу. А драгоценное время, когда еще можно спасти жизнь, безвозвратно уходит.
— Мы писали об этом еще в марте, — подтверждает профессор Корсунов. — По-видимому, в таком состоянии китайцы падали прямо на улицах Уханя. Скорее всего, они не обращались за помощью, доходило до тромбоэмболии и они внезапно умирали. Итальянцы назвали это «счастливой» гипоксемией. Парадокс: больной уже синий от недостатка кислорода, но одышки он не испытывает. И даже не подозревает о близкой смерти или серьезной угрозе для жизни.
— Число таких случаев пневмоний в больнице растет, — отмечает Владимир Корсунов. — У нас таких треть. Это все те, кто на кислороде: и в реанимации и на аппаратах вне реанимации — это больные с респираторным дистрессом. Это еще более тяжелые больные.
— Те больные пневмонией, которые находятся в «счастливой» гипоксемии, — поясняет врач, — они могут быть синими от недостатка кислорода, но в состоянии есть, звонить по телефону и вполне сносно себя чувствуют. В реанимацию они не попадают. Просто места нет в реанимации. Они лежат прямо в палатах на кислороде. А в реанимацию попадают больные с респираторным дистрессом, у которых даже на кислороде сатурация 70. Одышка, возбуждение и прочие симптомы.
Как же не пропустить ухудшение, когда человек даже не подозревает, что состояние его критично? Где эта грань? Больной ведь может чувствовать себя относительно сносно, а в легких уже — катастрофа. Что должно стать сигналом о том, что медлить, сидя дома, уже нельзя?
— Если больной с коронавирусной инфекцией, особенно в возрасте 40–50 и больше, продолжает температурить на второй неделе заболевания, это и есть сигнал, — предостерегает профессор Корсунов. — На первой неделе температурить могут все. У кого заболевание не будет прогрессировать, в основном к концу первой недели температура нормализуется. Но, если температура продолжает оставаться высокой, это уже тревожно. Таких пациентов надо срочно обследовать и, скорее всего, госпитализировать. И лечить несколько иначе.
Насторожить должны и показания пульсоксиметра — устройства, которое определяет уровень насыщения крови кислородом. Зажим, который надевают на палец.
— Сегодня у любого приличного терапевта должен быть пульсоксиметр, — отмечает Владимир Корсунов. — И семейный врач может определить сатурацию у пациента прямо на амбулаторном осмотре. Если уровень кислорода в крови ниже 95%, особенно ниже 92%, — это также показание для госпитализации. На вид эти показатели не отличишь. Это может определить только пульсоксиметр. Поэтому не стоит задерживаться с обращением к семейному врачу.
Поможет ли ЭКМО?
Снизить градус сегодняшнего напряжения могло бы открытие больниц второй линии для лечения коронавируса. Вот уже больше двух месяцев в Департаменте здравоохранения ХОГА обещают их открыть, но дальше разговоров дело пока не идет. Ситуация никак не сдвинется с места. А почему? Ведь еще в марте чиновники неоднократно заверяли, что к пандемии готово все — больницы первой и второй линии, врачи и оборудование.
— Вторая линия больниц для лечения COVID помогла бы, но кто там работать будет? — задает риторический вопрос профессор. — Там нужны персонал, оборудование. Есть ли они?
При нарастании количества больных будет увеличиваться и смертность, такие неутешительные данные приводят врачи. Сможет ли уменьшить смертность ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация — инвазивный метод насыщения крови кислородом при развитии тяжелой острой дыхательной недостаточности?
Этот метод применяли в Китае, Италии и Испании. Сегодня аппарата оксигенотерапии в Харькове нет. Нужен ли он? Сможет ли он снизить смертность от осложнений?
— Я считаю, это бессмысленной тратой денег, — убежден профессор Корсунов. — Это очень дорогостоящее и сложное оборудование, требующее высочайшей квалификации всех участников процедуры, которая не оправдывает себя по результату. На деньги, которые могут потратиться на экстракорпоральную оксигенацию одного больного, можно вылечить сто человек, которые требуют кислород, уход и лечение. Это не для Украины, это для богатых стран, и все равно во всем мире из пяти пациентов, которых переводят на ЭКМО, четверо умирают. Это бессмысленная совершенно затея. — В Италии и Испании ЭКМО рассматривалась только как вариант для пациентов молодого возраста, у которых нет серьезных сопутствующих заболеваний и есть хоть какие-то перспективы для жизни. — Это чудовищно дорого, и в условиях нищей медицины, когда не хватает кислородных точек, не хватает кислородных концентраторов, не хватает аппаратов для неинвазивной вентиляции, вкладывать деньги в эту процедуру по отношению к ковидным больным – бессмысленно.
В зоне риска
— Заболеваемость ежедневно растет и будет расти дальше, — прогнозирует Андрей Волянский, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической иммунологии и микробиологии Харьковской медицинской академии последипломного образования. — Количество летальных исходов также увеличивается и будет расти дальше. Другого быть не может, если пять миллионов учеников пошли в школу. В школе работает также полмиллиона учителей. Будет расти заболеваемость, будут летальные исходы. Этого избежать невозможно.
Вместе с тем, по мнению иммунолога, нужно не блокировать процесс очного обучения, а противоэпидемиологические мероприятия, разработанные Минздравом, дополнить еще одним очень важным пунктом — выделить и защитить группы риска среди школьников и учителей.
— Действительно, дети гораздо реже болеют COVID с клиническими проявлениями и значительно реже в тяжелой форме, — делится Андрей Волянский. — И дети крайне редко умирают, летальность составляет менее 0,1% — это менее одного из тысячи заболевших. В Швеции и Скандинавии ни один ребенок не умер, при том, что в Швеции не вводили карантин. Но есть дети с бронхиальной астмой, с пороками сердца, хроническими заболеваниями в стадии обострения. Крайне важно эти группы выделить и усилить их защиту. Вместе с тем, при большом количестве заболевших детей летальные исходы все же могут быть.
Однако при правильной организации учебного процесса этого можно избежать, убежден иммунолог Волянский. По его словам, не меньшего внимания требуют и учителя, также входящие в зону риска.
— Больше всего боимся за здоровье детей, и не говорим о здоровье учителей, которые гораздо больше рискуют, — отмечает Андрей Волянский. — Среди преподавателей есть люди разного возраста, нередко пожилые и с хроническими болезнями. Это серьезная зона риска, потому что летальность в этой группе может доходить до 10%. Но сегодня об этом никто в Украине не говорит.
Чтобы обеспечить большую, чем сейчас, безопасность образовательного процесса, Андрей Волянский считает: нужно обследовать всех школьников и учителей на наличие антител к COVID -19. В частности, он планирует провести в ближайшие две недели обследование в одной из школ Харькова.
— Нужно этих людей выявлять путем анализов на наличие антител, чтобы они знали свой статус, понимали, как они могут работать или учиться, опасны ли они для своих близких, для людей с хроническими заболеваниями, — поясняет иммунолог. — При наличии антител с переболевших можно снять маски.
После такой оценки Минздрав должен разработать рекомендации по обеспечению безопасности групп риска, занятых в образовательном процессе. Интересно, что покажет тестирование? Сколько реально переболело COVID? Будем ждать результатов.